WISeR प्रायर ऑथराइज़ेशन: Humata AI से 88% को तुरंत मंज़ूरी

Medicare ने छह राज्यों में पहले से मंज़ूरी क्यों ज़रूरी की

पारंपरिक Medicare ने जनवरी 2026 में प्रायर ऑथराइज़ेशन की टेस्टिंग शुरू की, ताकि उन सेवाओं पर खर्च घटे जिन्हें Trump प्रशासन धोखाधड़ी या दुरुपयोग के लिए संवेदनशील मानता है। CMS का कहना है कि अमेरिका में हेल्थकेयर खर्च के 25% तक हिस्से में बर्बादी का योगदान है, और HHS के इंस्पेक्टर जनरल ने सितंबर में चेतावनी दी थी कि दो साल में स्किन सब्स्टीट्यूट पर Medicare का खर्च करीब 700% बढ़ गया। इससे पहले Medicare इस तरीके से बचता रहा था।

Wasteful and Inappropriate Service Reduction Model, यानी WISeR, 1 जनवरी 2026 से 31 दिसंबर 2031 तक एरिज़ोना, न्यू जर्सी, ओहायो, ओक्लाहोमा, टेक्सास और वॉशिंगटन में चलेगा। इसमें 13 मेडिकल सेवाएँ शामिल हैं, जैसे स्किन और टिशू सब्स्टीट्यूट, इलेक्ट्रिकल नर्व स्टिमुलेटर इम्प्लांट, घुटने के ऑस्टियोआर्थराइटिस के लिए नी आर्थ्रोस्कोपी, काइफ़ोप्लास्टी और स्पाइनल एपिड्यूरल। इसकी घोषणा जून 2025 में हुई और यह जनवरी के मध्य में शुरू हुआ।

ओक्लाहोमा पायलट में Humata Health क्या करती है

Humata Health उन छह टेक्नोलॉजी कंपनियों में से एक है जिन्हें CMS ने इस मॉडल के लिए चुना, और यह JH Novitas क्षेत्र में ओक्लाहोमा के अनुरोधों की समीक्षा करती है। बाकी कंपनियाँ हैं टेक्सास में Cohere Health, न्यू जर्सी में Genzeon, ओहायो में Innovaccer, वॉशिंगटन में Virtix Health और एरिज़ोना में Zyter। CMS, WISeR को Innovation Center का ऐसा पहला मॉडल बताता है जिसमें सिर्फ़ टेक्नोलॉजी कंपनियाँ हिस्सा ले रही हैं।

हर कंपनी के पास ऐसे क्लिनिशियन होने चाहिए जो फ़ैसलों की पुष्टि करें, और CMS का कहना है कि भुगतान न करने की हर सिफ़ारिश उचित लाइसेंस वाले क्लिनिशियन ही करते हैं। फ़्रीज़ ने लॉन्च की रफ़्तार मानी: "सूचना मिलने से लेकर चालू होने तक हमारा रोलआउट बहुत तेज़ रहा है।"

WISeR अनुरोध क्लिनिक से फ़ैसले तक कैसे पहुँचता है

डॉक्टर और उनका स्टाफ़ एक ऑनलाइन पोर्टल में लॉगिन करके वे मेडिकल रिकॉर्ड जमा करते हैं जो प्रोसीजर को सही ठहराते हैं, या तो सीधे कंपनी को या अपने Medicare एडमिनिस्ट्रेटिव कॉन्ट्रैक्टर के ज़रिए, जो अनुरोध आगे भेजता है। फ़्रीज़ ने KFF Health News को बताया कि AI की मदद से सिस्टम प्रोग्राम के मापदंड पूरे करने वाले आवेदन जल्दी मंज़ूर कर देता है। CMS ने 72 घंटों में फ़ैसले का दावा किया है। मंज़ूरी के बाद क्लिनिशियन को एक "यूनिवर्सल ट्रैकिंग नंबर" मिलता है, जिससे वे प्रोसीजर शेड्यूल कर सकते हैं और भुगतान पा सकते हैं। प्रोवाइडर अनुरोध छोड़कर भुगतान से पहले क्लेम की मेडिकल समीक्षा भी स्वीकार कर सकते हैं।

"मॉडल का मकसद सही इलाज में देरी किए बिना गलत इलाज घटाना है।" एबे सटन, Center for Medicare and Medicaid Innovation के डायरेक्टर

अब तक के नतीजे कैसे दिखते हैं

Humata ने जिस इकलौते नतीजे पर संख्या रखी है, वह उसका अपना है: फ़्रीज़ के मुताबिक, जिन मामलों में क्लिनिकल डेटा मंज़ूरी के पक्ष में है, उनमें से 88% में तुरंत हाँ। ओक्लाहोमा का कोई स्वतंत्र आँकड़ा नहीं दिया गया है। वहाँ के प्रोवाइडर धीमी तस्वीर बताते हैं। तुल्सा के मस्कुलोस्केलेटल रेडियोलॉजिस्ट जेम्स वेब ने कहा कि बिना किसी दिक्कत वाले क्लेम का भुगतान 15 दिनों में होना चाहिए, लेकिन उनकी प्रैक्टिस में काइफ़ोप्लास्टी के भुगतान में छह से आठ हफ़्ते की देरी हुई है। Clinical Radiology of Oklahoma की जेनिफ़र वैले ने कहा कि समीक्षकों ने वह इमेजिंग माँगी जो फ़ाइल में पहले से थी। वेब ने चार बार दर्ज किया कि मरीज़ को सुन्नपन नहीं था, फिर भी अनुरोध सुन्नपन का हवाला देकर ठुकरा दिया गया।

फ़्रीज़ ने कहा कि उन्होंने AI हैलुसिनेशन के किसी मामले के बारे में नहीं सुना। दूसरी जगह, सीनेटर मारिया कैंटवेल के दफ़्तर की अप्रैल की एक रिपोर्ट में कहा गया कि WISeR से जुड़ी देरी के कारण University of Washington के मेडिकल सिस्टम में करीब 100 मरीज़ एपिड्यूरल इंजेक्शन का इंतज़ार कर रहे थे।

हेल्थ इंश्योरेंस कंपनियों और AI वेंडरों के लिए क्या बदलता है

भुगतान करने वालों के लिए WISeR प्रायर ऑथराइज़ेशन कमर्शियल अंदाज़ की समीक्षा का एक बड़ा सार्वजनिक टेस्ट है, जिसमें पहली जाँच AI करता है। कारोबार का सबक भुगतान मॉडल में है: कंपनियों को उस खर्च का एक प्रतिशत मिलता है जो उनकी समीक्षा से बचे बेकार इलाज से जुड़ा है, और यह प्रतिशत उनके प्रदर्शन के हिसाब से बदलता है, जिसमें प्रोवाइडर्स का यह सर्वे भी शामिल है कि प्रक्रिया कितनी आसान है। जो वेंडर साफ़ मामलों को तुरंत मंज़ूर करे लेकिन बाकी को धीमा कर दे, वह दूसरे पैमाने पर हार सकता है। CMS का कहना है कि नियमों का पालन करने वाले रिकॉर्ड वाले प्रोवाइडर्स को भविष्य में "गोल्ड कार्ड" के तहत समीक्षा से छूट मिल सकती है।

तेज़ समीक्षा की माँग असली है। जनवरी के एक KFF पोल में 69% बीमित वयस्कों ने प्रायर ऑथराइज़ेशन को बोझ बताया। 2025 में जारी एक सर्वे के मुताबिक, चौरासी प्रतिशत कमर्शियल बीमा कंपनियाँ पहले से AI टूल इस्तेमाल करती हैं। ज़्यादा इनकार का मतलब ज़्यादा अपील भी है, जिन्हें निपटाने के लिए Medicare कॉन्ट्रैक्टरों को भुगतान करता है।

सवाल और जवाब

WISeR मॉडल क्या है?

WISeR, CMS Innovation Center का एक मॉडल है जो छह राज्यों में 13 सेवाओं के लिए पारंपरिक Medicare में प्रायर ऑथराइज़ेशन जोड़ता है। टेक्नोलॉजी कंपनियाँ AI और क्लिनिकल समीक्षकों की मदद से अनुरोधों की समीक्षा करती हैं। यह 1 जनवरी 2026 से 31 दिसंबर 2031 तक चलेगा और Medicare Advantage पर लागू नहीं होता।

ओक्लाहोमा में WISeR समीक्षा कौन सी कंपनी करती है?

Humata Health, Inc. JH Novitas क्षेत्र में ओक्लाहोमा को कवर करती है। इसके CEO जेरेमी फ़्रीज़ कहते हैं कि जिन मामलों में क्लिनिकल डेटा मंज़ूरी के पक्ष में है, उनमें से 88% में AI तुरंत हाँ देता है।

WISeR के फ़ैसले कितनी जल्दी आने चाहिए?

CMS ने 72 घंटों में फ़ैसले का दावा किया है। बिना दिक्कत वाले क्लेम का भुगतान 15 दिनों में होना चाहिए, हालाँकि ओक्लाहोमा के कुछ प्रोवाइडर छह से आठ हफ़्ते की देरी बताते हैं।