الموافقة المسبقة بالذكاء الاصطناعي: 88% بموافقة فورية
تقول Humata Health، الشركة المكلفة بالموافقة المسبقة بالذكاء الاصطناعي ضمن برنامج WISeR في ولاية أوكلاهوما في Medicare التقليدي، إن نظامها يمنح "موافقة فورية" في 88% من الحالات التي تدعم بياناتها السريرية الموافقة، بحسب ما قاله رئيسها التنفيذي جيريمي فريزي لموقع KFF Health News في تقرير نُشر في 23 يونيو 2026. ويصف الأطباء في ولايات التجربة الست التأخير والأخطاء والضغط. وبالنسبة إلى شركات التأمين وموردي الذكاء الاصطناعي الذين يخدمونها، تُظهر الحالة أن الموافقات الآلية السريعة لا تؤتي ثمارها إلا إذا تحركت الحالات المتروكة للبشر بالسرعة نفسها.
لماذا بدأ Medicare اشتراط الموافقة المسبقة في ست ولايات
بدأ Medicare التقليدي في يناير 2026 اختبار الموافقة المسبقة لخفض الإنفاق على خدمات تقول إدارة ترامب إنها عرضة للاحتيال أو سوء الاستخدام. وتقول مراكز خدمات Medicare وMedicaid (CMS) إن الهدر يمثل ما يصل إلى 25% من الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، وحذّر المفتش العام لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية في سبتمبر من أن إنفاق Medicare على بدائل الجلد قفز نحو 700% خلال عامين. وكان Medicare قد تجنب هذه الممارسة من قبل.
ويسري نموذج خفض الخدمات المهدرة وغير الملائمة (WISeR) من 1 يناير 2026 إلى 31 ديسمبر 2031 في أريزونا ونيوجيرسي وأوهايو وأوكلاهوما وتكساس وواشنطن. ويشمل 13 خدمة طبية، منها بدائل الجلد والأنسجة، وزراعة محفزات الأعصاب الكهربائية، وتنظير الركبة لعلاج خشونة الركبة، ورأب الحدبة، والحقن فوق الجافية في العمود الفقري. وأُعلن في يونيو 2025 وبدأ العمل في منتصف يناير.
ماذا تفعل Humata Health في تجربة أوكلاهوما
Humata Health واحدة من ست شركات تقنية اختارتها CMS للنموذج، وتراجع الطلبات في أوكلاهوما ضمن نطاق JH Novitas. والشركات الأخرى هي Cohere Health في تكساس، وGenzeon في نيوجيرسي، وInnovaccer في أوهايو، وVirtix Health في واشنطن، وZyter في أريزونا. وتصف CMS برنامج WISeR بأنه أول نموذج لمركز الابتكار تكون فيه شركات التقنية المشاركين الوحيدين.
ويجب أن يكون لدى كل مشارك أطباء يصادقون على القرارات، وتقول CMS إن كل توصية بعدم الدفع يصدرها أطباء مرخصون بالشكل المناسب. وأقرّ فريزي بسرعة الإطلاق: "كان الإطلاق مكثفا من لحظة إبلاغنا حتى بدء التشغيل."
كيف ينتقل طلب WISeR من العيادة إلى القرار
يسجل الأطباء وموظفوهم الدخول إلى بوابة إلكترونية ويقدمون السجلات الطبية التي تبرر الإجراء، إما مباشرة إلى المشارك أو عبر المقاول الإداري لـMedicare الذي يحيل الطلب. وبحسب ما قاله فريزي لموقع KFF Health News، يوافق النظام بسرعة باستخدام الذكاء الاصطناعي على الطلبات التي تستوفي معايير البرنامج. وقد روّجت CMS لصدور القرارات خلال 72 ساعة. وبعد الموافقة يتلقى الأطباء "رقم تتبع موحدا" يتيح لهم جدولة الإجراء والحصول على أجرهم. ويمكن لمقدمي الرعاية أيضا تخطي الطلب وقبول مراجعة طبية للمطالبة قبل الدفع.
"يهدف النموذج إلى تقليل الرعاية غير الملائمة دون تأخير الرعاية الملائمة." آبي ساتون، مدير مركز الابتكار في Medicare وMedicaid
كيف تبدو النتائج حتى الآن
النتيجة الوحيدة التي أعلنت Humata رقما لها هي نتيجتها هي: موافقة فورية في 88% من الحالات التي تدعم بياناتها السريرية الموافقة، بحسب فريزي. ولا يوجد رقم مستقل لأوكلاهوما. ويصف مقدمو الرعاية هناك صورة أبطأ. فقد قال جيمس ويب، اختصاصي الأشعة العضلية الهيكلية في تولسا، إن المطالبات الخالية من المشكلات يُفترض أن تُدفع خلال 15 يوما، لكن عيادته شهدت تأخيرات من ستة إلى ثمانية أسابيع في عمليات رأب الحدبة. وقالت جينيفر فالي من Clinical Radiology of Oklahoma إن المراجعين طلبوا صورا موجودة أصلا في الملف. ووثّق ويب أربع مرات أن المريض لا يعاني تنميلا، ومع ذلك رُفض الطلب بحجة التنميل.
وقال فريزي إنه لم يسمع عن أي هلوسات للذكاء الاصطناعي. وفي مكان آخر، ذكر تقرير صدر في أبريل عن مكتب السيناتورة ماريا كانتويل أن المنظومة الطبية لجامعة واشنطن كان لديها نحو 100 مريض ينتظرون حقن فوق الجافية بسبب تأخيرات مرتبطة بـWISeR.
ما الذي يغيّره لشركات التأمين الصحي وموردي الذكاء الاصطناعي
بالنسبة إلى جهات الدفع، تمثل الموافقة المسبقة في WISeR اختبارا عاما واسعا للمراجعة على النمط التجاري يتولى فيها الذكاء الاصطناعي المرور الأول. ونموذج الأجر هو الدرس التجاري: يحصل المشاركون على نسبة من الإنفاق المرتبط بالرعاية المهدرة التي تمنعها مراجعاتهم، وتُعدَّل هذه النسبة وفق أدائهم، بما في ذلك استطلاع لمقدمي الرعاية عن سهولة العملية. فالمورد الذي يوافق على الحالات السليمة فورا لكنه يبطئ البقية قد يخسر في المقياس الثاني. وتقول CMS إن مقدمي الرعاية أصحاب سجلات الامتثال قد يُعفون من المراجعة مستقبلا بموجب "بطاقة ذهبية".
والطلب على مراجعة أسرع حقيقي. فقد وجد استطلاع أجرته KFF في يناير أن 69% من البالغين المؤمَّن عليهم يعدّون الموافقة المسبقة عبئا. ويستخدم أربعة وثمانون في المئة من شركات التأمين التجارية أدوات الذكاء الاصطناعي أصلا، بحسب استطلاع صدر في 2025. كما أن مزيدا من الرفض يعني مزيدا من الطعون، ويدفع Medicare للمقاولين مقابل التعامل معها.
أسئلة وأجوبة
ما نموذج WISeR؟
WISeR نموذج لمركز الابتكار في CMS يضيف الموافقة المسبقة إلى Medicare التقليدي لـ13 خدمة في ست ولايات. وتراجع شركات التقنية الطلبات باستخدام الذكاء الاصطناعي ومراجعين سريريين. ويسري من 1 يناير 2026 إلى 31 ديسمبر 2031، ولا ينطبق على Medicare Advantage.
ما الشركة التي تتولى مراجعات WISeR في أوكلاهوما؟
تغطي شركة Humata Health أوكلاهوما ضمن نطاق JH Novitas. ويقول رئيسها التنفيذي جيريمي فريزي إن الذكاء الاصطناعي يمنح موافقة فورية في 88% من الحالات التي تدعم بياناتها السريرية الموافقة.
ما السرعة المفترضة لصدور قرارات WISeR؟
روّجت CMS لصدور القرارات خلال 72 ساعة. ويُفترض أن تُدفع المطالبات الخالية من المشكلات خلال 15 يوما، لكن بعض مقدمي الرعاية في أوكلاهوما يشكون من تأخيرات من ستة إلى ثمانية أسابيع.
رؤية MOZGII
كيف كنا سنبنيه
مراجعة الموافقة المسبقة في معظمها مهمة مطابقة: هل يستوفي سجل هذا المريض قاعدة تغطية منشورة؟ كنا سنقسم النظام إلى مسارين. الأول يوافق تلقائيا على الطلب فقط عندما يكون كل معيار مستوفى بوضوح في السجل المقدم، ويُري العيادة أي صفحة وأي سطر استوفى كل معيار. والثاني يرسل كل ما عدا ذلك إلى طبيب مرخص مع ملاحظة قصيرة عما ينقص. ولم تكن البرمجيات لترفض أي طلب من تلقاء نفسها.
السجلات هي موضع التعطل. فهي تصل ملاحظات ممسوحة ضوئيا وتقارير تصوير ونماذج، والنموذج الذي يقرؤها قد يخلط بين مناطق الجسم أو يفوّت جملة تقول إن العرض غير موجود. كنا سنختبر القارئ على طلبات سابقة معروفة الإجابات، ونسجل كل حالة أخطأ فيها في نتيجة، ونلزمه باقتباس النص الدقيق الذي اعتمد عليه. والمراجع الذي يطلب صورا موجودة أصلا في الملف علامة على أن القارئ فشل في العثور عليها، لذلك كنا سنتابع هذه الطلبات أخطاءً أيضا.
المقياس الوحيد الذي كنا سنراقبه ليس نسبة الموافقات الفورية. إنه الوقت من أول تقديم حتى قرار قابل للدفع للطلبات التي لا تُقبل فورا، لأن المرضى ينتظرون هناك. وبعد ذلك كنا سنبني جانب العيادة: فحص يعمل قبل التقديم ويخبر المكتب بما ينقص، حتى يقل عدد الطلبات المرتدة من الأساس.
المصادر
من أين جاءت حقائق هذا الخبر.