Codage médical par IA : 942 millions de dollars de surcoûts

Pourquoi la Blue Cross Blue Shield Association s'est penchée sur le codage hospitalier

L'association a vu grimper la part des séjours complexes facturés à ses assureurs alors que les soins restaient les mêmes. Les cas médicalement complexes sont passés de 37 % des séjours facturés pour les assurés Blue début 2023 à 40 % fin 2025. Aux États-Unis, les hôpitaux sont payés pour les séjours via des groupes homogènes de diagnostic, les DRG, proches des GHM français : un séjour classé plus complexe tombe dans un groupe mieux rémunéré.

La BCBSA relie cette évolution à l'adoption « systémique » d'outils d'IA de gestion du cycle de revenus. Dans son communiqué, elle cite une enquête de juin selon laquelle plus de 63 % des établissements de santé déclaraient utiliser l'IA dans leurs processus de cycle de revenus. Les hôpitaux et groupes hospitaliers répondent que ces outils les aident à coder les demandes de remboursement avec plus d'exactitude et d'efficacité, au moment où les payeurs examinent les factures de plus près.

Ce que l'association a mesuré dans son livre blanc

La BCBSA a construit son analyse à partir des demandes de remboursement pour les séjours hospitaliers, comparées à une référence de 2023.

Pour vérifier si les patients étaient réellement plus malades, l'association a examiné le quartile supérieur des hôpitaux en nombre de cas DRG complexes. Ces hôpitaux avaient une intensité de traitement comparable ou inférieure à celle de leurs pairs, mesurée par le recours aux soins intensifs, aux transfusions, aux réinterventions et par la durée médiane de séjour. Le livre blanc appelle cet écart entre diagnostics et traitements une « discordance clinique ».

Comment les diagnostics secondaires font basculer un séjour vers un groupe mieux payé

L'essentiel de la hausse vient des diagnostics secondaires. Environ 70 % de la progression de l'intensité de codage provient de plus de 55 000 cas supplémentaires, par rapport à la référence de 2023, dans lesquels un diagnostic secondaire a fait passer le séjour dans un DRG de sévérité et de remboursement plus élevés.

L'anémie posthémorragique, que le rapport qualifie de « code de surclassement courant », illustre le phénomène. Les hôpitaux du quartile supérieur pour ce diagnostic l'ont enregistré dans 13,7 % des cas contre 9,9 % pour les autres, tout en transfusant moins les patients concernés : 16,9 % contre 19,3 %. Pour la chirurgie lourde de l'intestin, les séjours au niveau de complexité le plus élevé sont passés de 10,2 % à 22,7 %, tandis que les cas non complexes reculaient de 36,6 % à 32,8 %. Ensemble, ces glissements représentent près de 61 millions de dollars des surcoûts.

Le résultat mesuré : 942 millions de dollars en deux ans

La BCBSA estime que la hausse de l'intensité de codage depuis la référence a ajouté 942 millions de dollars de coûts à ses assureurs membres en deux ans. Sur ce total, 653 millions de dollars viennent des diagnostics secondaires, soit 11 000 dollars par cas complexe excédentaire.

L'association précise que l'estimation ne couvre que les séjours où elle n'a constaté aucun changement dans les soins délivrés. Les cas où l'hôpital a documenté des soins supplémentaires sont exclus, et Luke Chalker, vice-président senior produits et science des données de la BCBSA, rappelle que ce sont justement ces cas que les hôpitaux doivent facturer et que les assureurs doivent payer.

« Nous ne trouvons aucune trace d'un changement correspondant dans les soins, et c'est parce que les mécanismes de remboursement existants le permettent. » Luke Chalker, vice-président senior produits et science des données de la BCBSA

Ce qu'une médecin dit des outils qui produisent les codes

Les cliniciens voient ces outils à l'œuvre. Dans une tribune publiée par STAT le 6 octobre 2026, l'interne Leah Pierson décrit un outil automatisé qui lit les résultats d'analyses d'un patient, repère des diagnostics associés comme une anémie, une dénutrition ou une hyponatrémie, puis demande au médecin si l'équipe surveille, explore ou traite chacun d'eux. Elle écrit qu'elle a répondu honnêtement et que l'outil lui faisait gagner plusieurs minutes par jour. Son propos : les médecins peuvent documenter de bonne foi et gonfler malgré tout la facture de l'hôpital, car une comorbidité agit comme un interrupteur de facturation.

Leah Pierson souligne aussi que la liste des codes de surclassement n'a pas été refondue depuis 2007, date de la dernière réforme importante des DRG, même si les CMS ajustent chaque année les tarifs par DRG.

Ce que cela change pour les assureurs, les employeurs et les hôpitaux

Pour un payeur, l'analyse transforme la dérive du codage en coût par cas : 11 000 dollars pour chaque cas complexe excédentaire dû à un diagnostic secondaire. Les dirigeants de la BCBSA y voient une dépense inutile qui se traduit par des primes plus élevées et des restes à charge plus lourds pour les assurés, les employeurs et les contribuables.

Pour les hôpitaux, les outils de codage par IA s'inscrivent dans une bataille autour des recettes. Leurs dirigeants disent les avoir adoptés en partie pour répondre aux payeurs qui refusent ou retardent les remboursements, en partie pour alléger le travail administratif et les dépenses. Pour toute entreprise qui vend ou achète un produit de codage par IA, l'étude montre comment l'autre partie mesurera le résultat : les diagnostics rapportés aux soins qui ont suivi.

Questions et réponses

L'étude de la BCBSA accuse-t-elle les hôpitaux de fraude ?

Non. Comme le note Leah Pierson, l'étude ne parle pas de fraude : la question est de savoir si les anomalies biologiques que les hôpitaux facturent justifient un paiement plus élevé. Razia Hashmi, vice-présidente des affaires cliniques de la BCBSA, admet qu'une partie du codage peut être exacte, mais juge plus probable, selon elle, un surcodage facilité par la technologie.

Quelles sont les limites de l'analyse ?

La BCBSA reconnaît s'être appuyée sur les demandes de remboursement plutôt que sur la documentation clinique, qui mesurerait plus directement si les patients étaient plus malades. Le livre blanc ne couvre que les séjours hospitaliers, et Luke Chalker indique que l'association prévoit d'autres analyses sur les soins ambulatoires et sur d'autres DRG.