ИИ-кодирование диагнозов: 942 млн долларов лишних затрат

Почему Ассоциация Blue Cross Blue Shield занялась больничным кодированием

Ассоциация заметила, что доля сложных стационарных случаев в счетах ее планам растет, а помощь остается прежней. Медицински сложные случаи выросли с 37% госпитализаций участников планов Blue в начале 2023 года до 40% к концу 2025 года. Больницы получают оплату за стационар по диагностически связанным группам, DRG, поэтому госпитализация, признанная более сложной, попадает в группу с более высокой оплатой.

BCBSA связывает этот сдвиг с «системным» внедрением ИИ-инструментов для управления доходами больниц. В пресс-релизе ассоциация сослалась на июньский опрос, в котором более 63% медицинских организаций сообщили, что используют искусственный интеллект в процессах управления доходами. Больницы и системы здравоохранения говорят, что эти инструменты помогают кодировать счета точнее и быстрее, пока плательщики проверяют их все строже.

Что ассоциация измерила в своем аналитическом докладе

BCBSA построила выводы на счетах за стационарную помощь и сравнила их с базовым уровнем 2023 года.

Чтобы проверить, действительно ли пациенты были тяжелее, ассоциация изучила верхнюю четверть больниц по числу сложных случаев DRG. Интенсивность лечения в них оказалась такой же или ниже, чем у других, если судить по использованию реанимации, переливаниям крови, повторным операциям и медианной длительности госпитализации. Доклад называет этот разрыв между диагнозами и лечением «клиническим несоответствием».

Как сопутствующие диагнозы переводят счет в более дорогую группу

Основная часть роста приходится на сопутствующие диагнозы. Около 70% прироста интенсивности кодирования дают более 55 000 дополнительных случаев по сравнению с базовым уровнем 2023 года, в которых сопутствующий диагноз перевел счет в DRG с большей тяжестью и большей оплатой.

Постгеморрагическая анемия, которую доклад называет «распространенным кодом для повышения», хорошо показывает эту картину. Больницы из верхней четверти по диагностике анемии ставили ее в 13,7% случаев против 9,9% у остальных, но при этом реже переливали кровь пациентам с этим диагнозом: 16,9% против 19,3%. В крупных операциях на кишечнике доля счетов высшей категории сложности выросла с 10,2% до 22,7%, а доля несложных случаев снизилась с 36,6% до 32,8%. Вместе эти сдвиги дают почти 61 млн долларов дополнительных расходов.

Итог измерения: 942 млн долларов за два года

BCBSA оценивает, что рост интенсивности кодирования с базового периода добавил планам ассоциации 942 млн долларов расходов за два года. Из них 653 млн долларов пришлись на сопутствующие диагнозы, или 11 000 долларов на каждый лишний сложный случай.

Ассоциация подчеркивает, что оценка охватывает только счета, где она не нашла изменений в оказанной помощи. Случаи, где больница задокументировала дополнительное лечение, исключены, и Люк Чалкер, старший вице-президент BCBSA по продуктам и науке о данных, сказал, что именно за такие случаи больницам стоит выставлять счета, а планам платить.

«Мы не находим признаков соответствующего изменения в лечении, и это потому, что существующие механизмы оплаты это допускают». Люк Чалкер, старший вице-президент BCBSA по продуктам и науке о данных

Что говорит врач об инструментах, стоящих за кодами

Врачи видят эти инструменты в работе. В колонке для STAT от 6 октября 2026 года ординатор Лия Пирсон описала автоматический инструмент, который читает анализы пациента, находит дополнительные диагнозы, например анемию, истощение или низкий натрий, и спрашивает врача, наблюдает ли команда каждое из этих состояний, обследует или лечит. По ее словам, она отвечала честно, и инструмент экономил ей несколько минут в день. Ее мысль в том, что врачи могут документировать честно и все равно раздувать больничные счета, потому что сопутствующее заболевание работает как выключатель для оплаты.

Пирсон также отметила, что список кодов для повышения не пересматривали с 2007 года, когда DRG в последний раз серьезно меняли, хотя CMS ежегодно корректирует выплаты по DRG.

Что это меняет для страховых планов, работодателей и больниц

Для плательщика анализ превращает дрейф кодирования в стоимость случая: 11 000 долларов за каждый лишний сложный случай, возникший из-за сопутствующего диагноза. Руководители BCBSA назвали это ненужными расходами, которые ведут к росту страховых взносов и личных расходов застрахованных, работодателей и налогоплательщиков.

Для больниц ИИ-инструменты кодирования оказались внутри борьбы за доходы. Руководители больниц говорят, что внедрили технологию отчасти в ответ на плательщиков, которые отказывают в выплатах или затягивают их, а отчасти чтобы сократить административную работу и расходы. Любой компании, которая продает или покупает ИИ-продукт для кодирования, исследование показывает, как его будет оценивать другая сторона счета: диагнозы против помощи, которая за ними последовала.

Вопросы и ответы

Обвиняет ли исследование BCBSA больницы в мошенничестве?

Нет. Как отмечает Пирсон, исследование не говорит о мошенничестве; вопрос в том, оправдывают ли отклонения в анализах, за которые выставляют счета больницы, более высокую оплату. Разия Хашми, вице-президент BCBSA по клиническим вопросам, сказала, что в данных может быть и корректное кодирование, но, по ее мнению, вероятнее завышение кодов с помощью технологий.

Каковы ограничения анализа?

BCBSA признала, что опиралась на счета, а не на клиническую документацию, которая точнее показала бы, были ли пациенты тяжелее. Доклад охватывает только стационарную помощь, и Чалкер сообщил, что ассоциация планирует дальнейшие анализы амбулаторной помощи и других DRG.